Zwischen professioneller Autonomie und Qualitätsmanagement

Wie erleben in Gruppenpraxen angestellte Grundversorger ihren beruflichen Alltag? Und welche Haltung nehmen die freipraktizierenden Ärztinnen und Ärzte im Kanton Bern gegenüber Gruppenpraxen ein? Die Soziologiestudentin Isabel Gilgen ging in ihrer Masterarbeit diesen Fragen nach.

Die freiberufliche Tätigkeit war bei Ärzten früher die Norm. Diese erlaubte, Ärztinnen und Ärzten, über die Art der medizinischen Behandlung selber zu entscheiden (Freidson 2001: 183-184). Gerade diese Fähigkeit, über ihre klinische Tätigkeit selber zu bestimmen und diese selber beurteilen zu können, ohne normalerweise anderen gegenüber Rechenschaft ablegen zu müssen (Harrison und Dowswell 2002: 209) führte zur ersten Fragestellung: Wie erleben Hausärztinnen und Hausärzte, die in Gruppenpraxen angestellt sind, ihren beruflichen Alltag? Wie wirken sich betriebswirtschaftliche Vorgaben, Richtlinien aufgrund von Evidence Based Medicine (EBM) und Qualitätsstandards auf ihre berufliche Autonomie aus? Wie gehen sie mit der Transparenz ärztlichen Handelns um, welche durch interne Prozesse wie Fallbesprechungen oder die elektronische Krankengeschichte etc. entsteht? Dazu hat die Soziologiestudentin sechs Interviews mit Hausärztinnen und Hausärzten durchgeführt, die – mit der Ausnahme des Inhabers einer Praxis - alle im Angestelltenverhältnis in grösseren Gruppenpraxen standen. Alle Praxen waren qualitätszertifiziert und arbeiteten mit den entsprechenden Instrumenten des Qualitätsmanagements.

Zustimmung gegenüber Gruppenpraxen

In einem zweiten Schritt sollte untersucht werden, wie gross die Zustimmung gegenüber Gruppenpraxen unter den frei praktizierenden Ärztinnen und Ärzten des Kantons Bern ist. Weitere Fragen betrafen die berufliche Situation der Ärzte sowie mögliche Faktoren, die für Qualität im Gesundheitswesen massgebend sind. Dazu wurde in Zusammenarbeit mit der Ärztegesellschaft des Kantons Bern zwischen Mitte August und Mitte September 2010 eine Umfrage durchgeführt. Einige zentrale Ergebnisse dieser Umfrage werden in diesem Artikel präsentiert.
Der Fragebogen enthielt insgesamt 65 Fragen zu folgenden Themen: Soziodemographische Angaben, Haltung gegenüber Gruppenpraxen und Ärztenetzwerken, Qualität im Gesundheitswesen und mögliche kostensenkende Massnahmen. Er wurde per E-Mail an insgesamt 1'598 frei praktizierende Ärztinnen und Ärzte des Kantons Bern verschickt. Teilgenommen  an der Umfrage haben 405 Personen, was einer Rücklaufquote von 25.3% entspricht. Der Frauenanteil lag bei 26.5% - womit die Frauen im Vergleich zur Gesamtpopulation repräsentativ vertreten waren. Gleiches gilt für die Verteilung der Altersgruppen. Die Rücklaufquote war bei den Ärzten mit dem Facharzttitel Allgemeine Medizin und Innere Medizin überdurchschnittlich hoch. Hingegen haben die Spezialistinnen und Spezialisten etwas weniger rege an der Umfrage teilgenommen. Am stärksten vertreten waren Ärztinnen und Ärzte aus der Stadt (rund 60%), gefolgt vom Land (21.2%) und der Agglomeration (21%). Rund 7% der Befragten waren in einer Bergregion des Kantons Bern tätig.

Gruppenpraktiker fühlten sich besonders angesprochen

Knapp über die Hälfte (51.4%) der Umfrageteilnehmer war in einer Gruppenpraxis tätig, 48.6% führten eine Einzelpraxis. Da es im Kanton Bern immer noch mehr Einzelpraxen als Gruppenpraxen gibt, liegt die Vermutung nahe, dass sich Ärztinnen und Ärzte in Gruppenpraxen von der Umfrage besonders angesprochen fühlten. Diese Vermutung wird auch durch die Tatsache gestützt, dass sich die Mehrheit der Einzelpraktiker vorstellen konnte, in Zukunft in einer Gruppenpraxis zu arbeiten. Die Interpretation der Ergebnisse wurde deshalb im Allgemeinen sehr deskriptiv gehalten.

Gruppenpraxen in der Stadt, Ärztenetzwerke auf dem Land

Wie bereits erwähnt, bezeichnete sich eine knappe Mehrheit der Teilnehmer der Umfrage als in einer Gruppenpraxis tätig. In den meisten Fällen handelte es sich um Doppelpraxen (rund 60%) und nur 10% der Fälle waren Gruppenpraxen mit mehr als vier Ärzten. Eine grosse Mehrheit arbeitete auf eigene Rechnung (rund 90%; n=208). Die berufliche Situation der Umfrageteilnehmer ist deshalb nicht vergleichbar mit derjenigen der interviewten Ärzte, die allesamt in mittleren bis sehr grossen Gruppenpraxen angestellt waren. 62% der Ärztinnen, die an der Umfrage teilgenommen haben, sind in einer Gruppenpraxis tätig. Demgegenüber führen 52.5% der Ärzte eine Einzelpraxis. Das Durchschnittsalter bei den Ärztinnen und Ärzten in Gruppenpraxen war etwas tiefer (zwischen 46-55 Jahren gegenüber 51-60 Jahren bei den Einzelpraktikern). Die zwischen 30 und 55-jährigen Ärztinnen und Ärzte waren mehrheitlich in einer Gruppenpraxis tätig.
Die meisten Gruppenpraxen befinden sich in einer Stadt (57.7%), lediglich 17.8% auf dem Land. 61% aller Landärzte mit Einzelpraxis sind einem Ärztenetzwerk angeschlossen (Stadt: 33.7%). Wenig überraschend sind Gruppenpraxen also ein eher städtisches Phänomen, während auf dem Land Ärztenetzwerke verbreiteter sind.

Gruppenpraxen reizen besonders ältere Ärzte


Bei der Umfrage ging es unter anderem darum herauszufinden, wie gross die Akzeptanz gegenüber Gruppenpraxen bei den Einzelpraktikern ist. In den Einzelinterviews mit den erst seit wenigen Jahren praktizierenden Ärztinnen und Ärzten wurde das Modell der Gruppenpraxen als Selbstverständlichkeit bezeichnet. Die Fachliteratur nennt regelmässig die Feminisierung des Arztberufs als Grund für die Popularität, dies unter anderem auch deswegen, weil dieses Praxismodell besonders auf die Bedürfnisse der Ärztinnen zugeschnitten ist, da es Teilzeitpensen ermöglicht.
Bei der Umfrage kam Überraschendes zu Tage: Besonders grosse Zustimmung fanden Gruppenpraxen bei den über 60-jährigen Ärzten (75% Zustimmung) und den über 65-Jährigen (64% Zustimmung). Die in zwei Interviews gemachte Behauptung, dass Gruppenpraxen für jüngere Ärztinnen und Ärzte mittlerweile eine Selbstverständlichkeit sind, hat sich in dieser Umfrage nicht bestätigen lassen; allerdings liess sie sich auch nicht widerlegen, da bei den 30 bis 40-Jährigen nur wenige Antworten vorlagen.
Ein weiteres überraschendes Ergebnis war die Tatsache, dass sich bei den Einzelpraxen sowohl eine Mehrheit der Frauen als auch der Männer vorstellen konnte, in Zukunft in einer Gruppenpraxis tätig zu sein. Obschon eine Mehrheit der Ärztinnen in dieser Umfrage in einer Gruppenpraxis tätig war, kann man aufgrund der Resultate dieser Studie bei Gruppenpraxen nicht von einer Folge der Feminisierung der Medizin sprechen. Vielmehr liegt die Vermutung nahe, dass Gruppenpraxen auf die grundsätzlich veränderten Bedürfnisse der Ärztinnen und Ärzte besser zugeschnitten sind.

Skeptische Spezialisten

Unterteilte man die Antworten in Gruppen nach Fachgebiet, so stellte sich heraus, dass Gruppenpraxen vor allem bei den in der Grundversorgung tätigen Ärztinnen und Ärzten auf breite Akzeptanz stiessen (70% Zustimmung). Unter den nicht in der Grundversorgung tätigen Spezialisten konnten sich im Vergleich lediglich rund 44% vorstellen, in einer Gruppenpraxis zu praktizieren. Ausserdem lag bei den Spezialisten ein beträchtlicher Unterschied zwischen den Antworten der Männer und den Antworten der Frauen vor: 65% der Spezialistinnen konnten sich vorstellen, in Zukunft in einer Gruppenpraxis tätig zu sein, aber nur 34.7% ihrer männlichen Kollegen. Weil bei den Spezialisten jedoch relativ wenige Antworten vorliegen, sind die Ergebnisse mit Vorsicht zu werten.
Interessant waren auch die regionalen Unterschiede. Besonders die auf dem Land tätigen Einzelpraktikerinnen und Einzelpraktiker konnten sich vorstellen, in Zukunft in einer Gruppenpraxis tätig zu sein (knapp 70% Zustimmung). Da sich die meisten Gruppenpraxen in einer Stadt befinden, verwundert es nicht, dass die Nachfrage auf dem Land grösser ist. Es ist anzunehmen, dass die Arbeitsbelastung in peripheren Regionen höher sein wird, da es vergleichsweise weniger Spezialisten hat und die „Nachfrage nach Allgemeinmedizin von relativ wenigen Ärzten“ abgedeckt wird (Jaccard Ruedin H. et al. 2007; zit. nach Hänggeli et al. 2010: 65).

Autonomieverlust befürchtet

Über ein Drittel (36.5%) der Einzelpraktiker konnten sich nicht vorstellen, in einer Gruppenpraxis tätig zu sein. Der Männeranteil war hier mit 82% hoch, über die Hälfte (52.8%) war in der Stadt tätig. 45.8% waren in der Grundversorgung, 51.4% bezeichneten sich als Spezialisten. Beinahe 90% befürchteten, dass ihre berufliche Autonomie in einer Gruppenpraxis zu stark beeinträchtigt würde.

Jeder Dritte arbeitet weniger als 40 Stunden

Unter den 208 in Gruppenpraxen tätigen Ärztinnen und Ärzten befanden sich 53.8% oder 112 Grundversorger, 44.7% oder 93 Spezialisten und 3 Belegärzte. Beinahe ein Drittel arbeitete weniger als 40 Stunden pro Woche (Einzelpraktiker: 15%; n=197). Analysierte man die Zahlen etwas genauer, so zeigte sich, dass rund 64% der Ärztinnen in Gruppenpraxen (n=67) ein Pensum von weniger als 40 Stunden hatten (Männer: 11.3%; n=141).

Zufriedenere Ärztinnen

In den Einzelinterviews wurde die berufliche Befriedigung insgesamt positiv eingeschätzt. Man könne sich in einer Gruppenpraxis auf sein „Kerngeschäft“ als Arzt konzentrieren und müsse sich weniger um das Administrative kümmern, wurde besonders hervorgehoben. In der quantitativen Umfrage sollte deshalb überprüft werden, ob die in einer Gruppenpraxis tätigen Ärzte ihre berufliche Situation im Vergleich zu den Einzelpraktikern positiver einschätzen. Generell schätzte eine Mehrheit aller Umfrageteilnehmer ihre berufliche Befriedigung als positiv ein (61.5%; n=405). Ärztinnen waren generell zufriedener mit ihrem Beruf: Über 70% antworteten mit „positiv“. Unterteilte man die Antworten nach Grösse der Praxis, so zeigte sich, dass die berufliche Befriedigung stieg, je grösser die Gruppenpraxis war. Das Gleiche galt bei der Einschätzung der beruflichen Perspektiven. Politisch gesehen liegen Gruppenpraxen im Trend, dies könnte ein erklärender Faktor sein. Ausserdem zeigte sich in den Interviews, dass insbesondere grosse Gruppenpraxen den Ärzten z.B. die Möglichkeit bieten, leitende Funktionen zu übernehmen. Dies dürfte sich sicher positiv auf die beruflichen Perspektiven auswirken. Weil die Anzahl der Antworten nicht genügend hoch war, kann allerdings nicht abschliessend beurteilt werden, ob es einen Zusammenhang zwischen Grösse der Praxis und der beruflichen Befriedigung resp. Perspektiven gibt.

Uneinig über Effekte von Gruppenpraxen

Deutliche Meinungsunterschiede kamen vor allem bei zwei Themen zum Vorschein: Über 60% der Ärztinnen und Ärzte in Gruppenpraxen waren der Meinung, ihr Modell trage zur Dämpfung der Kosten im Gesundheitswesen bei. Lediglich 21% der in der Einzelpraxis Tätigen teilten diese Ansicht. Auch bei der Qualitätsfrage zeigte sich ein ähnliches Bild: Beinahe 87% der Ärzte in Gruppenpraxen antworteten, diese Praxisform gehe mit besserer medizinischer Qualität einher. Lediglich 35.6% der Einzelpraktiker waren dieser Meinung. Eine Mehrheit aller Befragten war sich allerdings einig, dass in Gruppenpraxen besonders der fachliche Austausch wertvoll sei und dass sich Familie, Freizeit und Beruf bei diesem Praxismodell besser miteinander vereinbaren lassen.

Ausblick

Aufgrund der eher bescheidenen Rücklaufquote müssen die aus den Resultaten gewonnenen Rückschlüsse sicher vorsichtig interpretiert werden. Auch ergibt sich ein gewisser Bias aus der Tatsache, dass über die Hälfte der Teilnehmer in einer Gruppenpraxis tätig war, womit sich diese Ärzte von der Umfrage besonders angesprochen fühlten. Nichtsdestotrotz lassen sich richtungsweisende Trends erkennen. Insgesamt liefert die Studie wichtige und zuweilen überraschende Resultate über die Akzeptanz von Gruppenpraxen. Sie bildet eine wertvolle Grundlage für künftige standespolitische Weichenstellungen. Die BEKAG will zusammen mit Frau Gilgen das umfangreiche Datenmaterial der Studie weiter auswerten. In loser Folge werden wir an dieser Stelle  über standespolitisch wichtige Ergebnisse und Aspekte berichten.

Isabel Gilgen & Dr. med. Rainer Felber, Vizepräsident Ärztegesellschaft

GILGEN, Isabel (2011). Zwischen professioneller Autonomie und Qualitätsmanagement. Einblicke in den beruflichen Alltag von Hausärztinnen und Hausärzten in Gruppenpraxen. Masterarbeit. Unter der Leitung von Prof. Dr. Muriel Surdez. Universität Freiburg (CH).

Literaturverzeichnis

FREIDSON, Eliot (2001). Professionalism. The Third Logic. Cambridge : Polity.
HÄNGGELI, Christoph, LANG, Gabriela, KRAFT, Esther und BRADKE, Sven (2010). Freipraktizierende Ärztinnen und Ärzte. In : KOCHER, Gerhard und OGGIER, Willy (Hg.). Gesundheitswesen Schweiz 2010 – 2012. Eine aktuelle Übersicht (59-71). Bern : Huber.
HARRISON, Stephen und DOWSWELL, George (2002). Autonomy and bureaucratic accountability in primary care : what English general practitioners say. In : Sociology of Health & Illness. 24, 2, 208-226.